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索引号: XXGK-2019-004122 主题分类: 政策类
发文机关: 凤县人民政府 发文字号:
成文日期: 发布日期: 2019-08-14 11:40
发布机构: 县医疗保障局 浏览次数:
高质量精准经办的医疗保障之待遇支付篇
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——2019年凤县医保中心工作精彩节点---待遇支付篇


这是扎实工作推进政策落实到位的惠民服务-----

凤县医保中心真抓实干,立足常规工作,把审批提速增效作为出发原点和工作目标,在压减审批环节、精简工作程序上狠下功夫,确保待遇支付及时到位。

1.截止2019年6月底,我县城镇职工县域内定点医院住院439人次,医保支付115万元,城镇职工异地联网结算103人次,支付181万元;城镇居民县域内定点医院住院251人次,医保支付50万元,城镇居民异地联网结算16人次,支付28万元;

2.全年企业参保职工生育津贴待遇享受24人,基金支付30万元,享受生育医疗费20人,计3.6万元;

3.企业职工大病累计报销收集资料42 人次,累计金额51万元;

4.全县公务员医疗补助共计结算158人次,累计报销金额127万元;

5.积极开展异地就医直接结算工作,全力解决参保群众就医报销周期长、往返奔波的问题。现已完成异地就医备案450人,119人次在异地医院就医并享受了直接结算的福利;

6.我县城镇基本医疗保险门诊慢性病报销120人次,支付金额11万元,有效降低了慢性病患者医疗负担;

7.我县22家定点药店和2家定点医院门诊刷卡共计385万元;

8.工伤待遇支付及时有效。2019年上半年我县工伤保险待遇享受252人次,工伤待遇支付991万元;

9.妥善解决我县离休干部医疗费用报销,协助凤县县委老干部工作局开展送关怀、送服务、送学习、送活力、送健康、送温暖的“六联六送六必看”活动,为离休干部提供健康体检,使基本医疗保障和待遇享受的范围更广,水准更高。

                  

番外---

(一)城镇职工、居民(儿童)医疗保险住院管理、逐级转诊、异地结算、大病报销

1. 定点结算:参保职工持社会保障卡、身份证住院,出院后直接在所住医院结算报销。

2.逐级转诊政策:住院患者实行逐级转诊,首选一、二级医院住院,因病情需要转院治疗办理转院审批手续,到上级医院住院,只缴纳起付线差额部分。病情稳定可转回一、二级医院治疗,不再缴纳起付线。转统筹区外治疗,经统筹地区三级甲等医院开具转院审批单,经宝鸡市医保处审批后,转入上级医院治疗,出院后直接结算,报销比例按统筹区同级别医院。未办理以上转诊转院手续,拿回参保地报销,报销比例在原基础上降低30%。(附表1)

附表1.

宝鸡市基本医疗保险住院起付线支付比例标准

项目

范围

医院等级

职工

居民

(不含儿童)

学生儿童

起付线

辖区内

一级

300

300

150

二级

600

600

300

三级

1500

1500

800

辖区外

转诊转院

一级

1800

1800

1100

二级

1800

1800

1100

三级

1800

1800

1100

辖区外

异地安置

一级

300

二级

600

三级

1500

支付比例

辖区内

一级

在职92%;退休94%

90%

二级

在职90%;退休92%

78%

三级经转诊

在职85%;退休87%

62%

三级未经转诊

在职55%;退休57%

32%

辖区外

转诊转院

一级

在职83%;退休85%

60%

二级

三级

辖区外

未批准转院

一级

在职53%;退休55%

30%

二级

三级

(大学生假期、实习、休学期间,在当地定点医疗机构就医,按我市同等级定点医疗机构的支付比例支付。)

3.异地结算:统筹区外长期工作、居住人员,或病情需要转外地就医人员填写《异地就医登记备案表》,在凤县医保中心备案,转诊人员需经宝鸡市医保处审批后,在表内填写转入医院名称备案,已联网结算的定点医院发生的费用可直接在定点医院结算,暂时未联网的费用按统筹区内政策标准在参保地医保中心报销。异地就医人员直接结算的医疗费用,执行就医地的支付范围及有关规定(基本医疗保险药品目录、医疗服务设施和诊疗项目范围),医保基金起付标准、支付比例、最高支付限额等执行参保地政策。

(二)统筹、大病支付标准

统筹支付最高年支付13万元,13万元以上30万元以下部分由职工大病基金支付:1-5万元报60%,5-10万元报70%,10万元以上报90%,年最高支付30万元。生育保险实行定额支付。具体标准见附表。

(三)公务员医疗补助政策

单次住院报销后个人负担费用3000元以上部分按90%报销;单次报销后年度累计个人负担1万元以上部分按90%报销。

(四)城镇职工居民生育保险

城镇职工正常参保满6个月,享受生育医疗费报销和按照规定执行生育津贴,灵活就业人员参保满2年享受生育医疗费报销。(具体见附表2.)

附表2:

宝鸡市生育保险医疗费用定额补贴标准(元)

项目

顺产或不满32周早产

剖腹产

妊娠16周以下流产

妊娠16周以上或32周以下流产、引产

一级医院

900

2500

700

700

二级医院

1300

3100

800

1300

三级医院

2300

4100

1500

2000

备注:

1.每多生育一胎,增加生育医疗费500元。

2.产前检查增加一次性生育医疗费用补贴300元(随津贴发放)。

3.在非定点医疗机构生育的其补贴按以上标准的90%发。

4.因生育引发并发症:1种并发症的, 再给予900元住院医疗费补贴,2种以上并发症的再给予1500元以内的住院医疗费补贴并发症等补贴。

5.缴费2年以上居民生育医疗费按职工医保报销标准的80%予以补助。

6.灵活就业人员缴费2年以上生育医疗费按职工标准补助。

7.职工配偶未参保生育医疗费按职工医保报销标准的50%予以补贴。

生育津贴:用于保障女职工产假期间(参保单位未足额发放工资)的基本生活需要,应在女职工分娩后3个月内向相关主管部门办理生育津贴申领手续。计算公式为:女职工本人生育当月的缴费基数÷30(天)×假期天数。

(五)工伤保险待遇支付政策

(一)就医:用人单位报案后在定点医疗机构就医,需要住院的职工,在定点医疗机构工伤科办理工伤事故医疗登记后住院治疗。并3日内在所住工伤定点医院填写《工伤事故医疗登记表》。认定为工伤后,出院3月内带工伤认定书原件、住院发票、门诊病历、住院病历复印件等报送医保中心申请待遇支付。

宝鸡市工伤保险定点医疗机构:宝鸡市中医医院、解放军五三七医院、宝鸡市中心医院、陕西电子四○九医院、宝鸡高新人民医院、解放军第三陆军医院、凤县医院。

(二)工伤待遇支付:

1.医疗费支付:其中药品在《陕西省基本医疗保险和工伤保险药品目录》(2017年版)内的为全部报销药品,不在此范围的属于自费药品;检查、治疗、床位费按城镇职工医疗保险范围执行,符合规定的费用去全额报销。

2.伤残待遇支付:1—10级伤残的一次性伤残补助金分别为:一级伤残为27个月的本人工资;二级伤残为25个月的本人工资;三级伤残为23个月的本人工资;四级伤残为21个月的本人工资;五级伤残为18个月的本人工资;六级伤残为16个月的本人工资;七级伤残为13个月的本人工资;八级伤残为11个月的本人工资;九级伤残为9个月的本人工资;十级伤残为7个月的本人工资。其中一至四级伤残除一次性伤残补助金外,工伤保险基金按月支付伤残津贴:一级伤残为本人工资的90%,二级伤残为本人工资的85%,三级伤残为本人工资的80%,四级伤残为本人工资的75%,退休后停发伤残津贴享受养老保险。按照条例规定工伤职工已经评定伤残等级并经劳动能力鉴定需要生活护理的,工伤基金按照不同等级给与支付,其标准分别为统筹地区上年度职工月平均工资的50%、40%或者30%。

3.工亡待遇:职工因工死亡,其直系亲属按照规定从工伤保险基金领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金。丧葬补助金为6个月的统筹地区上年度职工月平均工资;供养亲属抚恤金按照职工本人工资的一定比例发给由因工死亡职工生前提供主要生活来源、无劳动能力的亲属,标准为:配偶每月40%,其他亲属每人每月30%,孤寡老人、孤儿每人每月在上述标准的基础上增加10%,核定的各供养亲属的抚恤金之和不应高于因工死亡职工生前的工资;一次性工亡补助金标准为上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍。

4.工伤报案:

单位发生工伤,24小时内要及时报案,填写宝鸡市工伤保险事故登记表,如果情况紧急,可先打电话给我中心和劳动监察大队报案,再报送纸质事故登记表。

报案电话:

医保中心:4805204

劳动监察大队:4763996   4805066

凤县社会医疗保险事业管理中心

办公地点:凤县新建路市民中心B座一楼政务服务大厅9 -10号窗口

联系电话: 参保科:0917-4805204

待遇科:0917-4806177

撰稿:赵瑞     校对:董艳     审核:马红涛   田春海

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